Субдуральная гематома – причины, симптомы, диагностика и лечение

Субдуральная гематома – причины, симптомы, диагностика и лечение

Субдуральная гематома

Субдуральная гематома – это ограниченное внутричерепное скопление крови, расположенное между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой головного мозга. В большинстве случаев это следствие травмы. Он проявляется нарушениями сознания и психики, головной болью, рвотой, очаговым неврологическим дефицитом (мидриаз, гемипарез, экстрапирамидные расстройства), которые различаются по форме и продолжительности. Решающими для постановки диагноза являются результаты компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. В легких случаях достаточно консервативного лечения (антифибринолитического, противоотечного, симптоматического), но чаще требуется хирургическое удаление гематомы.

    Причины Симптомы

      Общие церебральные симптомы Очаговые симптомы

    Диагностика Уход Прогноз и профилактика Цены на лечение

Общие сведения

Субдуральная гематома – это локальное скопление крови, расположенное между твердой мембраной и паутинной (паутинной) мембраной головного мозга. На его долю приходится примерно 40% всех внутричерепных кровоизлияний, которые также включают эпидуральные и внутримозговые гематомы, желудочковые и субарахноидальные кровотечения. В подавляющем большинстве случаев субдуральные гематомы являются результатом черепно-мозговой травмы, а при тяжелой форме ШМТ их частота достигает 22%. Субдуральные гематомы могут возникать в любом возрасте, но чаще встречаются у людей старше 40 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет 3: 1.

Субдуральные гематомы подразделяются на острые (появляются в течение первых 3 дней после травмы), подострые (появляются в течение от 3 дней до 2 недель после травмы) и хронические (возникают более 2 недель). В МКБ-10 проводится различие между нетравматическим и травматическим субдуральным кровоизлиянием с проникающим ранением черепа или без него. В клинической практике субдуральная гематома является предметом исследования специалистов в области травматологии, нейрохирургии и неврологии.

Причины

Субдуральная гематома в большинстве случаев возникает в результате разрыва внутричерепных вен в субдуральном пространстве в результате травмы. Гораздо реже он вызван патологией сосудов головного мозга (артериовенозные мальформации и церебральные аневризмы, артериальная гипертензия, системный васкулит) и нарушениями свертывания крови (коагулопатия, антикоагулянтная терапия). Отличие от эпидуральной гематомы заключается в возможности образования двусторонней субдуральной гематомы.

Субдуральная гематома на стороне повреждающего фактора (гомолатеральная гематома) образуется, когда голова неподвижна и площадь контакта с травмирующим объектом мала. Гематома возможна и без прямого контакта черепа с повреждающим фактором. Это может произойти, если вы внезапно остановитесь или измените направление движения. Это может произойти, например, при движении в пробке, падении на ягодицы или ступни. Сильный удар по голове во время этого процесса вызывает смещение полушарий головного мозга внутри черепа, что, в свою очередь, приводит к разрыву внутричерепных вен.

Субдуральная гематома на противоположной стороне травмы называется контралатеральной гематомой. Это происходит, когда череп поражается массивным неподвижным предметом или когда большая поверхность соприкасается с неподвижной головой травмированным предметом. Контралатеральная субдуральная гематома часто связана с разрывом вен, по которым кровь попадает в сагиттальный синус. Гораздо реже субдуральные гематомы возникают в результате прямой травмы вен и артерий коры головного мозга, которая возникает в результате разрыва твердой мозговой оболочки. На практике часто наблюдаются двусторонние субдуральные гематомы из-за одновременного действия нескольких травматических механизмов.

Острая субдуральная гематома возникает в основном при тяжелых формах ШМТ, подострых или хронических – при легких формах ШМТ. Хроническая субдуральная гематома заключена в капсулу, которая образуется через неделю после травмы в результате активации дуральных фибробластов. Его клинические симптомы обусловлены увеличением объема.

Симптомы

Общемозговые симптомы

Общие церебральные симптомы включают нарушение сознания, психические расстройства, цефалгию (головную боль) и рвоту. Классический вариант характеризуется трехфазным течением нарушений сознания: потеря сознания после ШМТ, последующее улучшение на некоторое время, называемое периодом просветления, затем последующая потеря сознания. Однако классическая клиника встречается довольно редко. Если субдуральное кровоизлияние связано с ушибом головного мозга, пропусков в светимости нет вообще. В остальных случаях имеет стертый характер.

Продолжительность перерыва в яркости очень различна: при острой гематоме – несколько минут или часов, при подострой – до нескольких дней, при хронической – несколько недель или месяцев, а иногда и несколько лет. В случае длительного яркого разрыва хронической гематомы ее прекращение может быть спровоцировано колебаниями артериального давления, повторными травмами и другими факторами.

Среди нарушений сознания преобладают дезинтеграционные проявления: сумрак, бред, амения и онероид. Возможные нарушения памяти, синдром Корсакова, «лобная» психика (эйфория, отсутствие критики, забавное поведение). Часто наблюдается психомоторное возбуждение. В некоторых случаях наблюдается генерализованная эпилепсия.

Если контакт возможен, пациенты жалуются на головную боль, дискомфорт при движении глазных яблок, головокружение, боль, отдающуюся в затылок и глаза, и чувствительность к свету. Во многих случаях пациенты сообщают об усилении цефалгии после рвоты. Сообщалось о ретроградной амнезии. При хронических гематомах может ухудшаться острота зрения. Острые субдуральные гематомы, приводящие к давлению на мозг и эффекту массы (синдром вывиха), сопровождаются симптомами поражения ствола мозга: гипотензией или гипертонией, респираторными расстройствами, генерализованными нарушениями мышечного тонуса и рефлексов.

Очаговые симптомы

Мидриаз (мидриаз) – важнейший очаговый симптом. В 60% случаев острой субдуральной гематомы миопия возникает на стороне ее расположения. Мидриаз противоположного зрачка возникает, когда гематома соединяется с очагом ушиба в другом полушарии. Мидриаз с сопутствующим отсутствием или сниженной реакцией на свет характерен для острых гематом, с сохраненной световой реакцией – для подострых и хронических. Мидриаз может быть связан с птозом и глазодвигательными расстройствами.

Очаговые симптомы – центральный гемипарез и парез седьмой пары (лицевого нерва). Нарушения речи чаще всего возникают при локализации субдуральной гематомы в влагалищах доминирующего полушария. Нарушения чувствительности встречаются реже и затрагивают как поверхностные, так и глубокие ощущения. В некоторых случаях наблюдается комплекс экстрапирамидных симптомов в виде пластического мышечного тонуса, оральных автоматизмов, появления хватательного рефлекса.

Диагностика

Вариабельность клинической картины затрудняет диагностику субдурального кровоизлияния. При постановке диагноза невролог учитывает: характер травмы, динамику нарушений сознания, наличие светового разрыва, симптомы «лобной» психики, данные о неврологическом состоянии. Всем пациентам в обязательном порядке проводится рентгенография черепа. При отсутствии других методов диагностика гематомы может быть облегчена с помощью Эхо-ЭГ. Офтальмоскопия – вспомогательный метод диагностики хронических гематом. Офтальмолог часто распознает на глазном дне гиперемированные диски зрительных нервов с частичной атрофией. При проведении церебральной ангиографии становится виден характерный «стромальный симптом» – серповидная зона аваскуляризации.

Решающими методами диагностики субдуральной гематомы являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга. При диагностике острых гематом предпочтение отдается компьютерной томографии головного мозга, которая в таких случаях показывает равномерную зону повышенной плотности серповидной формы. Со временем гематома распакована, а крови разваливаются, так что через 1-6 недель он больше не отличается от плотности от окружающей ткани. В этой ситуации диагноз основан на движении среднего бока мозга и симптомов сжатия боковой камеры.

МРТ может продемонстрировать снижение контраста в области острой гематомы; Хронические субконструктурами, как правило, гиперинтенируют в режиме T2. В трудных случаях магнитный резонанс с контрастным усилением помогает. Интенсивное накопление контраста через гематоматую сумку позволяет различать его от кистовой кисты или субпрострагонной гематомы.

Лечение

Консервативное лечение проводится у пациентов без заболеваний сознания, с толщиной толщиной не более 1 см, при сопровождении движения структур мозга до 3 мм. Консервативное лечение и мониторинг в динамике с помощью MRI или CT Control также указывается у пациентов в области или спорадической коме с объемом гематомы до 40 мл и внутричерепным давлением ниже 25 мМ HG. Режим лечения включает в себя: антикрбранолитические препараты (аминокапронолитические лекарственные средства (аминокапрононовая кислота, вика, апротинин), нифедипин или нимодип для предотвращения сосудистого сокращения, маннита для предотвращения отека мозга, симптоматических агентов (противосудорожных, обезболивающих, седативных, анти-Vintangs).

Острые и субтракты субпространственной гематомы с симптомами давления и смещения мозга, наличие фокусных симптомов или значительная внутричерепная гипертензия являются показаниями для срочного хирургического лечения. Если сборка превосходства быстро увеличивается, срочное эндоскопическое удаление гематомы через фрезерное отверстие. Когда состояние пациента стабилизирует, нейросуруцилут выполняют широкий конец с удалением гематомы тонко и расходимости. Хроническая гематома требует хирургического лечения, когда его объем увеличивается, и загрязненные щиты появляются в офтальмоскопическом обследовании. В таких случаях он подвержен внешнему дренажу.

Прогноз и профилактика

Число фатальных случаев составляет 50-90% и является крупнейшим у пациентов пожилых людей. Следует отметить, что смертность вызвана не столько гематомой подкоржирования, которая должна быть повреждена мозговой тканью. Причина смерти также является: движущиеся мозговые структуры, вторичная церебральная ишемия, отек мозга. Фатальный эффект угрозы остается даже после хирургического лечения, потому что в послеоперационном периоде могут быть отек мозга. Наиболее предпочтительные результаты наблюдаются, когда операция проводится в течение первых 6 часов от мероприятия травмы. В мягких случаях, с эффективным консервативным лечением, в течение месяца пропадает субпространерный гематома. Можно превратить в хроническую гематому.

Профилактика субконструктурного кровоизлияния тесно связана с профилактикой травм вообще, а также травмы головок в частности. Меры безопасности включают в себя: носить шлемы во время вождения на мотоцикле, велосипеде, ролики, скейтборд, носить шлемы на строительных площадках, во время скалолазания в горах, на каноэ и других экстремальных видах спорта.

Субдуральная гематома головного мозга

Гематома – это травма, характеризующаяся ограниченной сборами крови (жидкостью или коагулированной), полученной из различных типов травм, связанных с нарушением целостности сосудистой стены. В зависимости от местоположения, последствия гематомы также различны.

Интрацеральные гематомы могут быть сложной дисфункцией мозга до смерти включительно. Гематома мозга – это накопление крови, расположенное между висцеральной мембраной и мягкой мозговой пленкой. Этот сорт обычно является результатом черепа и травмы мозга.

Иногда растрескивание сосуда, вызвало кровоизлияние, происходит в артериальной гипертонии, аневризмах и артериальных маллоформах мозга.

Информация для врачей: Согласно ICD 10, субпространственная гематома определяется как «травматическое подстрасточное кровоизлияние», код S06.5.

Классификация

Подтекающие гематомы классифицируются в зависимости от заболеваемости клиническими симптомами. Выделяют следующие виды кровоизлияний:

    острая субдуральная гематома: симптомы появляются в течение семидесяти двух часов после травмы; Подострая субдуральная гематома возникает, когда симптомы появляются через 4–14 лет после травмы; Хроническая субдуральная гематома начинается через несколько недель или месяцев после травмы (обычно более трех недель).

Подострые и хронические виды кровоизлияний чаще возникают из-за повреждения сосудов различными факторами; острые типы являются результатом черепно-мозговой травмы. Субдуральное кровоизлияние происходит с одинаковой частотой как на стороне травмы, так и на противоположной стороне, в соответствии с биомеханическим принципом противодействия (мозг перемещается в сторону, противоположную удару, и может быть травмирован при столкновении с черепом на противоположной стороне). боковая сторона).

Симптомы

Симптомы субдуральной гематомы чрезвычайно разнообразны. Симптомы гематомы возникают в результате местных, церебральных и стволовых заболеваний. Характерны «четкие» временные рамки – период времени сразу после травмы, когда симптомы отсутствуют. Продолжительность «легкого» перерыва может варьироваться от нескольких минут и часов до нескольких дней. При хронических формах этот период может составлять месяцы или годы.

Субдуральные гематомы имеют различное течение и у некоторых пациентов могут привести к внезапной коме.

Очаговые симптомы зависят от локализации кровоизлияния, церебральные симптомы зависят от его объема и давления на мозг, а симптомы ствола мозга зависят от характера поражения в стволе мозга и процента его окципитальной окклюзии.

Варианты течения заболевания

Выделяют три основных варианта клинической картины субдуральных кровоизлияний:

    Классическая клиника. Изменение состояния сознания происходит в три фазы: потеря сознания в момент травмы, выраженный «перерыв в сознании» и периодическая потеря сознания. В период восстановления пациент сообщает о сильных головных болях, тошноте, головокружении и возможной потере памяти. Очаговая симптоматика появляется позже, в период углубления задержки роста. При этом резко усиливается головная боль, возникает рвота.

Очаговые симптомы Наиболее частыми являются: мидрия, сенсорные нарушения, контралатеральная пирамидная недостаточность (недостаточная мозговая активность на противоположной стороне поражения). Из симптоматики ствола. : вторичный стволовый синдром (снижение частоты сердечных сокращений, респираторный дистресс, тонические судороги).

Трехфазные клиники чаще встречаются при подострой форме, чем при острой. В таких случаях можно впасть в эйфорию и снизить критику собственного состояния.

Вариант со стертым “светлым” интервалом. Первичная потеря сознания может доходить до степени комы. Четко выражена симптоматика туловища и очага. После этого происходит частичное восстановление сознания (обычно головокружение). Через некоторое время пациент снова впадает в кому или сопор, и жизненно важные функции становятся все более и более нарушенными. Могут возникать эпилептические припадки и ухудшаться гемипарез. Вариант без «светлого» интервала. Это происходит при множественных тяжелых травмах головного мозга. Больной находится в состоянии сопороза или комы. Моменты просветления сознания либо размыты, либо отсутствуют, а положительная динамика практически не фиксируется.

Последствия субдуральной гематомы

Возникновение субдурального кровоизлияния сопровождается быстрым вывихом головного мозга и сдавлением его родительских структур. Субдуральная гематома обычно развивается на фоне сильной травмы черепа и головного мозга, поэтому прогноз неблагоприятный.

Исход и последствия субдуральной гематомы головного мозга зависят от скорости диагностики и соответствующего метода лечения. Прогноз зависит также от других факторов: возраста пациента, объема кровоизлияния и тяжести соматических симптомов. Статистические данные указывают на высокую смертность среди этих пациентов и инвалидность среди выживших.

Лечение

Оно проводится консервативным или хирургическим путем, в зависимости от его вида, объема и индивидуальных особенностей пациента. При острой форме чаще показано удаление субдуральной гематомы. Обнаружение смещения и давления на структуры мозга – это импульс к максимально быстрой операции с момента травмы (или разрыва сосуда).


а) На неконтрастной МРТ видны очаги скопления жидкости, отмеченные белыми стрелками – подострые субдуральные гематомы.
б) МРТ показывает очаги с повышенной интенсивностью сигнала (отмечены белыми стрелками) и очаги с пониженной интенсивностью сигнала МРТ (отмечены черными стрелками), эти симптомы характерны для острой субдуральной гематомы.

Абсолютным показанием к хирургическому лечению субдуральной гематомы является толщина скопившейся крови более одного сантиметра, обнаруженная при визуализирующих исследованиях (МСКТ, МРТ). Послеоперационный период должен сопровождаться поддержанием жизненно важных функций и контролем внутричерепного давления.

Также операция показана при подостром субдуральном кровоизлиянии, при нарастании очаговых симптомов, появлении симптомов внутричерепной гипертензии.


Автор: Алексей Борисов – практикующий невролог, отоневролог (специалист по головокружению).
– Он выпускник Иркутского государственного медицинского университета.
– Заведующий отделением головокружения.
– Я регулярно участвую в курсах повышения квалификации, участвую и выступаю с докладами на образовательных конференциях, в том числе с международным участием.
– У меня большое количество печатных научных публикаций.

Ссылка на основную публикацию