Стеноз митрального клапана симптомы

Виды митрального стеноза

По анатомической характеристике сужения:

  • Сужение по типу петлицы пиджака – клапан выглядит как перемычка с краевым срастанием фиброзированных створок, визуализируется небольшое укорочение хордальных нитей;
  • Воронкообразное сужение по типу «рыбьего рта» — створки клапана низко припаяны к сосочковым мышцам;
  • Стеноз сочетанного характера.

III правожелудочковой недостаточности устойчивая легочная гипертензия с образованием второго барьера , ХСН;.

Причины и стадии развития

В 80% случаев стеноз митрального клапана провоцируется перенесенным ранее ревматизмом. В остальных случаях поражение митрального клапана может вызываться:

  • другими инфекционными эндокардитами;
  • сифилисом;
  • атеросклерозом;
  • травмами сердца;
  • системной красной волчанкой;
  • наследственными причинами;
  • предсердной миксомой;
  • мукополисахаридозом;
  • злокачественным карциноидным синдромом.

Митральный клапан расположен между левым предсердием и левым желудочком. Он имеет воронкообразную форму и состоит из створок с хордами, фиброзного кольца и папиллярных мышц, которые функционально связаны с отделами левого предсердия и желудочка. При его сужении, которое в большинстве случаев вызывается ревматическими поражениями тканей сердца, повышается нагрузка на левое предсердие. Это приводит к повышению давления в нем, его расширению и вызывает развитие вторичной легочной гипертензии, которая приводит к правожелудочковой недостаточности. В дальнейшем такая патология может провоцировать тромбоэмболию и фибрилляцию предсердий.

При развитии стеноза митрального клапана наблюдаются следующие стадии:

  • I стадия: порок сердца полностью компенсирован, предсердно-желудочковое отверстие сужено до 3-4 кв. см., размер левого предсердия не превышает 4 см;
  • II стадия: начинает появляться гипертензия в малом круге кровообращения, повышается венозное давление, но ярко выраженные симптомы нарушения гемодинамики отсутствуют, предсердно-желудочковое отверстие сужено до 2 кв. см., левое предсердие гипертрофируется до 5 см;
  • III стадия: у больного обнаруживаются выраженные симптомы сердечной недостаточности, размеры сердца резко увеличиваются, значительно повышается венозное давление, печень увеличивается в размерах, предсердно-желудочковое отверстие сужено до 1,5 кв. см, левое предсердие увеличивается в размерах более чем на 5 см;
  • IV стадия: симптомы сердечной недостаточности усугубляются, наблюдается застойные явления в малом и большом круге кровообращения, печень увеличивается в размерах и становится уплотненной, предсердно-желудочковое отверстие сужено до 1 кв. см, левое предсердие увеличено более чем на 5 см;
  • V стадия: характеризуется терминальной стадией сердечной недостаточности, предсердно-желудочковое отверстие почти полностью обтурируется (закрывается), левое предсердие увеличивается в размерах более, чем на 5 см.

В степени изменения структуры митрального клапана выделяется три основные стадии:

  • I: соли кальция оседают по краям клапанных створок или располагаются очагово в комиссурах;
  • II: соли кальция покрывают все створки, но не распространяются на фиброзное кольцо;
  • III: кальциноз затрагивает фиброзное кольцо и близлежащие структуры.

I соли кальция оседают по краям клапанных створок или располагаются очагово в комиссурах;.

Симптомы митрального стеноза

Клинические признаки митрального стеноза, как правило, возникают при площади атриовентрикулярного отверстия менее 2 кв. см. Отмечается повышенная утомляемость, одышка при физическом усилии, а затем и в покое, кашель с выделением прожилок крови в мокроте, тахикардия, нарушение ритма сердца по типу экстрасистолии и мерцательной аритмии. При выраженном стенозе возникает ортопноэ, ночные приступы сердечной астмы, в более тяжелых случаях – отек легких.

В случае значительной гипертрофии левого предсердия может происходить сдавление возвратного нерва с развитием дисфонии. Около 10% пациентов со стенозом митрального отверстия предъявляют жалобы на боли в сердце, не связанные с физической нагрузкой. При сопутствующем коронарном атеросклерозе, субэндокардиальной ишемии возможны приступы стенокардии. Пациенты часто страдают повторными бронхитами, бронхопневмонией, крупозной пневмонией. При сочетании стеноза с митральной недостаточностью часто присоединяется бактериальный эндокардит.

Внешний вид больных с митральным стенозом характеризуется цианозом губ, кончика носа и ногтей, наличием ограниченной багрово-синюшной окраски щек («митральный румянец» или «румянец куклы»). Гипертрофия и дилатация правого желудочка нередко обусловливают развитие сердечного горба.

По мере развития правожелудочковой недостаточности появляется тяжесть в животе, гептомегалия, периферические отеки, набухание шейных вен, водянка полостей (правосторонний гидроторакс, асцит). Основной причиной летального исхода при митральном пороке служит тромбоэмболия легочной артерии.

Основной причиной летального исхода при митральном пороке служит тромбоэмболия легочной артерии.

Стеноз митрального клапана (митральный стеноз)

Пороки митрального клапана занимают ведущее место среди всех приобретенных пороков сердца, причем чаще всего встречается сочетание стеноза (сужения) и недостаточности (неполного смыкания створок), а изолированный митральный стеноз наблюдается примерно в 30% пороков данного клапана.

Митральный клапан представляет собой соединительнотканное образование, располагающееся на границе левого предсердия и левого желудочка. Он состоит из двух тонких и подвижных створок (передняя и задняя), основная функция которых сводится к следующему: когда кровь поступает из предсердия в желудочек, створки расходятся, пропуская поток крови, а когда кровь поступает из желудочка в аорту, створки смыкаются, не допуская обратного поступления крови в предсердие. В идеале створки клапана должны полностью смыкаться, перекрывая левое атриовентрикулярное отверстие (между предсердием и желудочком). Площадь последнего у взрослых людей составляет примерно 4 – 6 квадратных сантиметра.

Если происходит замещение нормальной соединительной ткани клапана на рубцовую, то развиваются спайки и сращения между створками или в окружающем клапан фиброзном кольце. Такое патологическое состояние и называется стенозом митрального клапана (синоним – стеноз левого атриовентрикулярного отверстия).

Стеноз митрального клапана – это заболевание, относящееся к группе приобретенных пороков сердца и характеризующееся следующими признаками:

– возникает вследствие органического поражения соединительной ткани створок клапана, например, воспалительный процесс в сердце при ревматизме, бактериальном эндокардите;
– в результате рубцовых изменений образуется сужение отверстия между предсердием и желудочком, создающее препятствие движению крови из предсердия в желудочек;
– это препятствие приводит к повышению давления в левом предсердии с его гипертрофией (утолщением стенок) и уменьшению выброса крови в левый желудочек и, следовательно, в аорту; то есть развиваются нарушения гемодинамики (потока крови в сердце и во всем организме);
– без хирургического лечения наступает изнашивание сердечной мышцы и ее неспособность обеспечивать циркуляцию крови по организму, что приводит к нарушению кровоснабжения и питания всех тканей организма.

Он состоит из двух тонких и подвижных створок передняя и задняя , основная функция которых сводится к следующему когда кровь поступает из предсердия в желудочек, створки расходятся, пропуская поток крови, а когда кровь поступает из желудочка в аорту, створки смыкаются, не допуская обратного поступления крови в предсердие.

Лечение

Назначается диета с ограничением соли.

Консервативное лечение
Специфических консервативных методов лечения не существует.
Больным со стенозом митрального клапана назначают мочегонные препараты, периферические вазодилататоры, сердечные гликозиды, антикоагулянты.
Препараты наперстянки необходимы для нормализации ритма желудочков у больных с мерцанием предсердий и для уменьшения проявлений правожелудочковой недостаточности в выраженных стадиях болезни. Препараты наперстянки не влияют на гемодинамику и обычно неэффективны у больных с чистым стенозом левого атриовентрикулярного отверстия и синусовым ритмом.
Если применения одних лишь сердечных гликозидов не достаточно для нормализации ритма желудочков, лечение больных с мерцанием или трепетанием предсердий может быть дополнено небольшими дозами р-адреноблокаторов (например, атенолол по 25-50 мг 4 раза в сутки).
Больным, которые перенесли системную или легочную эмболию, а также больным с периодически возникающим мерцанием предсердий, проводят терапию антикоагулянами в течение по крайней мере 1 года.

Читайте также:  Мазь от Диатеза – как выбрать для детей и взрослых

Оперативное лечение

Больным с выраженным митральным стенозом при наличии симптомов, ограничивающих физическую активность и снижающих трудоспособность, показана операция митральной комиссуротомии, при которой митральный стеноз корригируется наиболее успешно.

Противопоказания для чрескожной митральной комиссуротомии:
– площадь митрального отверстия больше 1,5 см 2;
– тромб левого предсердия;
– умеренная и тяжелая митральная регургитация;
– тяжелая или бикомиссуральная кальцификация;
– тяжелое сопутствующее поражение аортального клапана или тяжелый комбинированный стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана;
– сопутствующая ИБС , требующая проведения аортокоронарного шунтирования.

Хирургические методы лечения митрального стеноза

Трансторакальная комиссуротомия: через верхушку левого желудочка вводят дилататор в левое АВ-отверстие; происходит разрыв спаек. Дает очень хорошие результаты, искусственное кровообращение не требуется.

Открытая комиссуротомия (1)
Выполняется в условиях искусственного кровообращения. В ходе операции рассекают спайки, разъединяют спаянные хорды и сосочковые мышцы, удаляют тромбы из левого предсердия, освобождают створки от кальцификатов, удаляют ушко левого предсердия. При митральной недостаточности проводят митральную аннулопластику.

Открытая комиссуротомия (2)
Данная операция является более предпочтительной, чем балонная вальвулопластика, в следующих случаях: при легкой и умеренной митральной недостаточности, выраженном обызвествлении и малой подвижности клапана (особенно при поражении клапанного аппарата); при тромбозе левого предсердия, инфекционном эндокардите (перенесенном или текущем), поражении других клапанов, тяжелой ишемической болезни сердца и при неудавшейся балонной вальвулопластике.

Балонная вальвулопластика
Является операцией выбора в молодом возрасте при негрубой деформации и сохраненной подвижности створок (нет значительного утолщения и обызвесетвления створок, выраженного поражения хорд и сосочковых мышц). В ряде случаев вальвулопластика эффективна даже при достаточно существенной деформации и уменьшенной подвижности створок.
Балонная вальвулопластика показана в неоперабельных случаях либо если сама операция или наличие протеза нежелательны (в пожилом возрасте, при сопутствующих тяжелых заболеваниях, беременности).

Противопоказания к балонной вальвулопластике:
– умеренная и тяжелая митральная недостаточность;
– тромбоз левого предсердия (тромбоз может исчезнуть через 2-3 месяца лечения антикоагулянтами);
– ишемическая болезнь сердца, требующая коронарного шунтирования;
– тяжелое поражение нескольких клапанов.

В целом, при отсутствии противопоказаний, балонную вальвулопластику считают методом выбора при лечении митрального стеноза.

Протезирование митрального клапана

Протезирование (или в некоторых случаях – пластика) митрального клапана показано при митральном стенозе, который осложнен правожелудочковой недостаточностью и тяжелой трикуспидальной недостаточностью, требующей трикуспидальной аннулопластики.

При митральной недостаточности проводят митральную аннулопластику.

Общая симптоматика

На начальной стадии недуг может вовсе не подавать симптомов. По мере развития заболевания могут наблюдаться такие симптомы:

  • повышенная утомляемость;
  • одышка, даже при незначительных нагрузках;
  • кашель с примесью крови;
  • аритмия или тахикардия;
  • приступы астмы в ночное время.

На более поздних стадиях развития заболевания признаки митрального стеноза могут быть более выраженными. Особенно врач может выявить перебои в работе сердца при помощи аускультации. На поздней стадии одышка у человека наблюдается даже в состоянии покоя. Симптомы астмы становятся более частыми, и не только в ночное время.

Такой симптом, как одышка — это первый и наиболее верный признак недуга. Но, в то же время, такой симптом, а также гемодинамика может указывать и на другие заболевания. Поэтому следует обратиться к врачу-кардиологу для точной постановки диагноза.

Постепенно меняется и внешний вид больного. Наблюдается цианоз губ и даже кончиков пальцев. На щеках может появиться нездоровый румянец. Это также характерные симптомы недуга.

Митральный стеноз может привести к летальному исходу, если своевременно не начать лечение. По статистике, такое заболевание приводит к смерти в 40% случаев.

кашель с примесью крови;.

Стеноз митрального клапана: симптомы и стадии, лечение и прогноз

М итральный стеноз — это сужение просвета клапанного кольца между левым предсердиям и желудочком, что приводит к невозможности адекватного выброса крови. Речь идет об опасном, чаще приобретенном пороке сердца, который устраняется строго хирургическими методами.

Согласно данным медицинской статистики, частота встречаемости нарушения составляет от 40 до 60% всех отклонений в работе кардиальных структур органического характера. Причем основной контингент пациентов — представительницы слабого пола молодого возраста (от 18 до 30 лет и чуть более того).

Выявление состояния, качественная диагностика лежат на плечах врача-кардиолога. Назначение лечения также определяется специалистом, на сей раз по профильной хирургии. План разрабатывается, исходя из тяжести изменений.

Левая одноименная структура также неспособна выполнять свою работу по причине малого объема жидкой соединительной ткани, поступающей внутрь.

Механизм развития стеноза митрального клапана

Стеноз митрального клапана

Основной причиной развития заболевания служит стрептококковая инфекция. Механизм поражения стенок клапана следующий: пациент болеет ангиной, возбудителем которой является именно гемолитический стрептококк. Его вырабатываемые вещества являются кардиотоксическими, из них можно выделить: М-протеин, стрептолизин, пептидогликан, стрептокиназа, гиалуронидаза и др. Также доказано, что антигены стрептококка имеют иммунологическую связь с тканями миокарда.

Из-за этого обстоятельства к тканям сердца вырабатываются аутоантитела, чаще всего и являющиеся причинами воспаления стенок клапана, исходом которого является сначала склероз, а затем стеноз клапана. Из-за развития стеноза нарушается отток крови из левого предсердия, что при дальнейшем развитии заболевания вызывает гипертрофию левого предсердия, далее легочную гипертензию и гипертрофию правых отделов сердца. Данные патологические изменения и будут являться предрасполагающими к развитию различных клинических проявлений.

В четвертую стадию сердце значительно увеличено в размерах, печень и селезенка также заметно увеличены и доступны для пальпации.

Восстановление при помощи баллонной вальвулопластики

Такая нехирургическая процедура проводится при помощи мягкой тонкой трубки (катетера), на конце которой крепится баллон. Врач вводит катетер через артерию в руке или паховой области и проводит его к зауженному клапану. Как только баллон установлен в правильную позицию, его надувают и он расширяет проход клапана, улучшая циркуляцию крови через него. Затем баллон сдувается и удаляется вместе с катетером из организма.

В некоторых случаях, баллонная вальвулопластика помогает облегчить признаки и симптомы стеноза митрального клапана и степень эффективности такой процедуры может быть равна хирургическому вмешательству. Если со временем состояние пациента снова ухудшается, врач может рекомендовать повторное проведение такого нехирургического вмешательства.

Однако, важно понимать, что не для всех пациентов с митральным стенозом баллонная вальвулопластика будет одинаково эффективна. Для того, чтобы оценить эффективность процедуры в каждом индивидуальном случае, необходимо проконсультироваться с врачом.

Сбор анамнеза и медицинский осмотр.

Характерные симптомы

В течение длительного времени патология может никак себя не проявлять. После того, как сердце впервые было подвержено воздействию ревматизма, скарлатины и других инфекционных болезней, первые проявления могут появиться через длительное время. Если появилась одышка в спокойном состоянии, то смерть больного наступает приблизительно через пять лет. У людей, проживающих в условиях жаркого климата, патологический процесс развивается быстрее.

Легкое течение заболевания не вызывает у больного неприятных ощущений. Но, если провести детальное обследование, можно обнаружить, что клапан поврежден.

Со временем нагрузки на организм при вынашивании ребенка, повышенной выработке гормонов щитовидкой, во время лихорадки повышается давление крови в венозных сосудах. Это способствует приступообразному кашлю и одышке.

Читайте также:  Вывих шейного позвонка – причины, признаки, лечение

Стеноз митрального клапана с развитием снижает выносливость человека. Он быстро устает, поэтому старается быть менее активным. Эпизодами появляется сердечная астма, учащается и нарушается ритм сердца. Все эти процессы впоследствии приводят к отеку легких.

Развивается энцефалопатия гипоксического происхождения, из-за чего начинает кружиться голова, появляются обморочные состояния, которые обостряются во время нагрузок.

Прогрессирование болезни приводит к мерцательной аритмии. При этом одышка усиливается, появляется кровохарканье. После этого застойные процессы в легких проявляются меньше, но при постоянно нарастающей гипертензии развивается недостаточность правого желудочка. Больной страдает от отеков, резкой слабости, возникает чувство тяжести в области печени. Некоторые пациенты жалуются на болезненность в области сердца. В брюшной и плевральной полостях скапливается жидкость.

Осмотр может показать, что поверхность кожного покрова губ посинела, а щеки покрылись румянцем. Если наблюдается митральный стеноз, аускультация поможет услышать хлопающие звуки.

Если высокое давление в сосудах легких ярко выражено и при недостаточности митрального клапана, при вдохе слышен характерный шум.

Больные часто страдают патологиями дыхательной системы. В левом предсердии образуются тромбы, отрыв которых способен вызвать тромбоэмболию со всеми вытекающими из этого последствиями.

Если просвет митрального клапана закупорился тромбом, то больные страдают от резких болей в грудной клетке и теряют сознание.

Если высокое давление в сосудах легких ярко выражено и при недостаточности митрального клапана, при вдохе слышен характерный шум.

Прогноз

Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия – тяжелый приобретенный порок сердца. Формируется он длительное время, от инфекционного эндокардита (формирующего фактора) до выраженных симптомов заболевания может пройти в среднем 15–20 лет. Протекает патология в этот период абсолютно бессимптомно и диагностируется случайно.

При выраженном сужении клапана (от 2,2 до 1,7 кв. см) продолжительность жизни 50% больных составляет всего 5 лет (обычно смерть наступает в возрасте от 45 до 55 лет). Хирургическое лечение улучшает прогноз, летальный исход в послеоперационном периоде составляет всего 15% в течение 10 лет.

Повторный стеноз фиксируют у 30% больных в течение 10 лет после операции, что требует дополнительного хирургического вмешательства.

Информация, опубликованная в статье, носит ознакомительный характер.

Как диагностировать митральный стеноз?

Если пациент заметил у себя вышеописанные симптомы, он должен как можно быстрее обратиться к врачу терапевту или кардиологу. Врач может заподозрить диагноз еще во время осмотра пациента, например, выслушать с помощью фонендоскопа шумы при митральном стенозе в точке проекции митрального клапана (под левым соском), или услышать хрипы застойного характера в легких.

снижение выброса из ЛЖ – признак митральной недостаточности

Тем не менее, подтвердить стеноз митрального отверстия достоверно можно только с помощью визуализирующих методов исследования, в частности, с помощью эхокардиоскопии, или УЗИ сердца. Данный метод позволяет оценить площадь митрального кольца и степень утолщения (гипертрофии) предсердий, увидеть утолщенные, спаянные створки, измерить давление в сердечных камерах. Одним из главных показателей, оцениваемых при митральном стенозе, является фракция выброса (ФВ), показывающая кровяной объем, изгоняемый в аорту и далее по сосудам всего организма Нормальный показатель ФВ составляет не менее 55%, при митральном стенозе может существенно снижаться, достигая критических значений – 20-30% при тяжелом стенозе.

Кроме УЗИ сердца, пациенту показаны:

  1. ЭКГ,
  2. Пробы с физической нагрузкой – тредмил тест, велоэргометрия,
  3. Лицам, имеющим ишемию миокарда, может проводиться коронароангиография с целью оценки необходимости вмешательства на коронарных сосудах,
  4. Осмотр ревматолога при ревматической лихорадке в анамнезе,
  5. Осмотр стоматолога, ЛОР-врача, гинеколога для женщин и уролога для мужчин с целью обнаружения и ликвидации очагов хронических инфекций (кариозные зубы, хронические воспалительные процессы в носоглотке и др, способные привести к развитию бак. эндокардита).

В любом случае, стартовое обследование пациента с подозрением на митральный стеноз начинается только после первичной консультации терапевта или кардиолога.

Кожа пациента приобретает синеватый оттенок развивается цианоз вследствие снижения уровня кислорода в крови.

Стеноз митрального клапана: причины, симптомы и лечение

Важнейшим центровым органом в организме является сердце, без дееспособности которого невозможна биологическая жизнь человека. Любые разлады или деформации в его строении влекут за собой серьёзные проблемы со здоровьем, а нередко выступают и причиной его остановки и биологической смерти человека. В этой статье расскажем о патологии, которая причисляется в большей степени к нажитым порокам сердца, именуемой стенозом митрального клапана, проанализируем, что такое митральный стеноз, этиологию его развития и методологию терапии.

Стеноз митрального клапана часто является следствием ревматоидной лихорадки.

При неблагоприятных условиях эластичная соединительная ткань клапана может замещаться рубцовым, неспособным к сокращению эпителием, и, соответственно, полностью или ограниченно теряются работоспособные возможности створок.

Видео: телепрограмма о митральном стенозе

Поэтому хирургическое лечение помогает улучшить качество жизни, но требует более ответственного подхода к образу жизни после операции, в частности, еще более строгого выполнения врачебных рекомендаций, а также частого посещения врача с целью проведения эхокардиоскопии сначала ежемесячно, затем раз в полгода и в дальнейшем раз в год.

Стеноз митрального клапана

Митральный стеноз – сужение левого атриовентрикулярного отверстия вследствие срастания между собой створок двустворчатого клапана, изменения подклапанных структур и фиброзной дегенерации клапанного кольца. Это создает препят­ствия току крови из левого предсердия и сопровождается уменьшением ударного объема и минутного объема кровообращения. Митральный стеноз ведет к возникновению синдрома легочной гипертензии.

Наиболее часто причиной возникновения митрального стеноза является ревматизм. Стенозирование левого атриовентрикулярного отверстия отмечается у 25% больных с заболеваниями сердца ревматического генеза. Приблизительно у 40% пациентов формируется комбинированный митральный порок (стеноз и недостаточность) (рис. 1).

Вторым о частоте является митральный стеноз врожденной этиологии (врожденный митральный стеноз, синдром Лютембаше, трехпредсердное сердце, врожденная мембрана в полости левого предсердия).

К стенозированию левого атриовентрикулярного отверстия могут также приводить опухоли (миксома), наличие шаровидного тромба в полости левого предсердия, крупные вегетации при инфекционном эндокардите митрального клапана.

Рис. 1
Иссеченный митральный клапан. Створки резко фиброзно изменены. Отверстие митрального клапана щелевидное. В толще створок – отложения солей кальция.

Очень редко митральный стеноз может быть осложнением системной красной волчанки, ревматоидного артрита, злокачественного карциноида, мукополисахаридоза Гунтера-Харлей.

Классификация. Наиболее широкое распространение в России получила классификация митрального стеноза, предложенная А.Н. Бакулевым и Е.А. Дамир. Она включает 5 стадий развития порока:

  • I – стадия полной компенсации кровообращения. Больной не предъявляет никаких жалоб, однако при объективном обследовании обнаруживаются признаки, характерные для митрального стеноза. Площадь митрального отверстия составляет 3-4 см 2 , размер левого предсердия – не более 4 см.
  • II – стадия относительной недостаточности кровообращения. Больной жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке, выявляются признаки гипертензии в малом круге кровообращения, несколько повышено венозное давление, однако выраженных признаков недостаточности кровообращения не выявляется. Площадь митрального отверстия около 2 см 2 . Размер левого предсердия от 4 до 5 см.
  • III – начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения. В этой стадии имеются явления застоя в малом и большом кругах кровообращения. Сердце увеличено в размерах. Венозное давление значительно повышено. Отмечается увеличение печени. Площадь митрального отверстия составляет 1-1,5 см 2 . Размер левого предсердия – 5 см и более.
  • IV – стадия резко выраженной недостаточности кровообращения со значительным застоем в большом круге. Сердце значительно увеличено в размерах, печень больших размеров, плотна. Высокое венозное давление. Иногда небольшой асцит и периферические отеки. К этой стадии также относятся и больные с мерцательной аритмией. Терапевтическое лечение дает улучшение. Митральное отверстие менее 1 см 2 , размер левого предсердия превышает 5 см.
  • V – соответствует терминальной дистрофической стадии недостаточности кровообращения по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско. Отмечаются значительное увеличение размеров сердца, большая печень, резко повышенное венозное давление, асцит, значительные периферические отеки, постоянная одышка, даже в покое. Терапевтическое лечение не дает эффекта. Площадь митрального отверстия менее 1 см 2 , размер левого предсердия более 5 см.
Читайте также:  Способы лечения анальной трещины в домашних условиях

Клиническая картина. Основной жалобой больных митральным стенозом является одышка как следствие уменьшения минутного объема кровообращения и нарушения механизма внешнего дыхания. Интенсивность ее находится в прямой зависимости от степени сужения митрального отверстия. Сердцебиение – второй после одышки признак митрального стеноза и представляет собой проявление компенсаторного механизма в условиях недостаточного минутного объема кровообращения. Кровохарканье и отек легких встречаются реже и возникают главным образом при сочетании ревматического васкулита с выраженным застоем в легочных венах и бронхиальных сосудах. Реже кровохарканье связано с инфарктом легкого. Отек легких обусловлен выраженной гипертензией малого круга в сочетании с левожелудочковой недостаточностью. Возникающая при этом гипоксия приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и проникновению жидкой фракции крови в аль­веолы. Кашель – частый признак митрального стеноза и, как правило, связан с застойным бронхитом. Боли в области сердца – менее постоянный признак этого порока, они появляются лишь при значительном увеличении левого предсердия, сопровождающегося сдавлением левой венечной артерии. Общая физическая слабость весьма характерна для митрального стеноза и является следствием хронической гипоксии организма, в частности скелетной мускулатуры.

Клинические проявления митрального стеноза весьма разнообразны. Он может маскироваться нарушениями внутрисердечной гемодинамики от других причин, может вообще не вызывать субъективных ощущений и в то же время обус­ловить внезапный приступ острой сердечной недостаточности со смертельным исходом.

Диагностика. В типичных случаях отмечается бледность кожных покровов с ци­анозом губ, щек, кончика носа. Аускультативные данные весьма характерны: «хло­пающий», «пушечный» первый тон, акцент и раздвоение второго тона над легочной артерией. Второй компонент этого тона регистрируется в виде «щелчка». Диастолический шум с пресистолическим усилением над верхушкой сердца – характерный аускультативный признак митрального стеноза, если сохраняется синусовый ритм. При тахикардии перечисленные аускультативные признаки могут отсутствовать. Поэтому при обследовании больного необходимо добиться уменьшения частоты сердечных сокращений (успокоить, придать больному горизонтальное положение, возможно, прибегнуть к медикаментозным средствам), после чего повторить аускультацию и фонокардиографию.

Рентгенологические признаки достаточно характерны: сердце митральной конфигурации с резким расширением легочной артерии и ушка левого предсердия, выраженный застой в сосудах легких смешанного характера, в тяжелых случаях – признаки гемосидероза. На рентгенограмме в правой боковой проекции видно увеличение правого желудочка с заполнением ретростернального пространства. Контрастированный пищевод в этой проекции отклоняется по дуге малого радиуса (до 6 см), что свидетельствует об увеличении левого предсердия.

Характерным электрокардиографическим признаком являются отклонение элек­трической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия, а также мерцательной аритмии в более поздние стадии заболевания. Фонокардиографические признаки, как правило, соответствуют да иным аускультации. Весьма характерны эхокардиографические данные, позволяющие с большой точностью измерить митральное отверстие, составить представление о характере анатомических изменений клапана (рис. 2, а, б), распознать наличие тромбоза левого предсер­дия и оценить функцию сердца.

Лечение. Основным методом лечения больных с митральным стенозом является хирургический. Оперативное лечение показано пациентам с заболеванием II-IV стадий. Больные с I стадией в операции не нуждаются. Пациентам с V стадией митрального стеноза хирургическое лечение абсолютно противопоказано, так как оно сопряжено с очень высоким риском.

При митральном стенозе возможно выполнение как закрытых (т.е. без использования искусственного кровообращения), так и открытых (в условиях искусственного кровообращения) оперативных вмешательств. В последнюю группу входят клапансохряняющие вмешательства (открытая митральная комиссуротомия), а также протезирование клапана искусственным протезом.

При неосложненном митральном стенозе возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии. Операция заключается в пальцевом или инструменталь­ном расширении митрального отверстия путем разделения сращений митрального клапана в области комиссур с подклапанными структурами. Закрытая митральная комиссуротомия может быть выполнена из лево- или правостороннего доступа к сердцу, однако, в настоящее время она, в основном, выполняется из правосторонней переднебоковой торакотомии. Этот доступ обеспечивает, при необходимости, возможность перехода к коррекции порока в условиях искусственного кровообращения. При выполнении вмешательства из правостороннего доступа к сердцу палец и инструмент вводят к митральному клапану через межпредсердную борозду (рис. 3, а, б). В случаях наличия в левом предсердии тромба, обширного кальциноза митрального клапана, неэффективности попыток закрытой комиссуротомии, а также при возникновении выраженной недостаточности клапана (II и более степени) после разделения комиссур или повреждения клапанных структур переходят к открытой коррекции порока в условиях искусственного кровообращения.

Выполнение открытой митральной комиссуротомии заключается в рассечении комиссур и подклапанных сращений стенозированного митрального клапана под контролем зрения в условиях искусственного кровообращения (Рис. 4). При невозможности сохранения клапана (при тяжелых подклапанных сращениях, массивном кальцинозе, наличии признаков активного инфекционного эндокардита), а также в случае возникновения недостаточности митрального клапана после предшествующих комиссуротомий выполняют его протезирование (рис. 5) с использованием искусственных или биологических протезов (рис. 6).

Одним из возможных методов коррекции митрального стеноза при его неосложненном течении является чрескожная баллонная дилатация. Суть метода заключается в проведении под рентгеновским и ультразвуковым контролем специального баллона в отверстие митрального клапана и его расширении посредством резкого раздувания баллона, вследствие чего обеспечивается разделение створок клапана и ликвидация стеноза. Инструментарий к митральному клапану может быть доставлен при помощи двух доступов: антеградного (из бедренной вены через межпредсердную перегородку в левое предсердие) или ретроградного (из бедренной артерии в левый желудочек).

В целом результаты оперативного лечения неосложненного митрального стеноза хорошие. Сразу же после операции больные отмечают уменьшение одышки, постепенно исчезают явления недостаточности кровообращения. Отдаленные результаты зависят от исходного состояния больных и стадии порока, в которой предпринято оперативное вмешательство. Наилучшие они, если операция выполнена во II-III стадии, когда вторичные изменения во внутренних органах, обусловленные недостаточностью кровообращения, носят обратимый характер. Подавляющее число таких больных через 4-12 мес. возвращаются к своей прежней работе. Оперативное лечение в стадии тяжелых расстройств общего кровообращения с необратимыми морфологическими изменениями во внутренних органах (склеротическая фаза легочной гипертензии, сердечный цирроз печени, тяжелые дистрофические изменения миокарда и пр.) не позволяет получить достаточно полной реабилитации па­циентов и стабильности достигнутых результатов в отдаленные сроки. Все больные, перенесшие оперативное лечение, должны находиться под наблюдением ревматолога и получать сезонное противоревматическое лечение, так как сохраняется опас­ность развития рестеноза или формирования недостаточности клапана, по поводу которых часто необходимо повторное оперативное вмешательство.

Отмечается увеличение печени.

Добавить комментарий