Феохромоцитома (хромаффинома) – Обзор информации

Феохромоцитома ( Хромаффинома )

Феохромоцитома – это опухоль с преимущественной локализацией в мозговом веществе надпочечников, состоящая из хромаффинных клеток и секретирующая большие количества катехоламинов. Феохромоцитома проявляется артериальной гипертензией и катехоламиновыми гипертоническими кризами. С целью диагностики феохромоцитомы проводят провокационные пробы, определение содержания катехоламинов и их метаболитов в крови и моче, УЗИ надпочечников, КТ и МРТ, сцинтиграфию, селективную артериографию. Лечение феохромоцитомы заключается в выполнении адреналэктомия после соответствующей медикаментозной подготовки.

Лечение феохромоцитомы заключается в выполнении адреналэктомия после соответствующей медикаментозной подготовки.

Почему возникает заболевание?

Патогенез рассматриваемого заболевания до настоящего времени все еще остается не до конца изученным. К числу причин, способствующих развитию патологического процесса в надпочечниках, относятся:

  • Наследственность. Около десяти процентов имеют в своем роду больных раком надпочечников. Ученые-генетики считают, что заболевание феохромоцитома вызывается нарушениями в работе хромосом, отвечающих за выработку гормонов надпочечниками, что приводит к бесконтрольному росту клеток мозгового слоя у больного;
  • Образования эндокринного характера синдрома Горлина (2В типа) и синдрома Сиппла (2А типа), которым свойственно размножение эндокринных клеток. При этом у больного наблюдается поражение опорно-двигательного аппарата, слизистых оболочек и щитовидной железы.

Исходя из практики, данный вид неоплазии надпочечников характеризуется односторонним поражением, лишь в 10% опухоли являются двусторонними. В 90% случаев феохромоцитома у больного носит доброкачественный характер, в десяти процентах перерастает в раковую опухоль с метастазами в мышечную и костную ткани, легкие, печень и лимфатические узлы. Злокачественная феохромоцитома в основном, образуется вне их предела и вырабатывает много гормона дофамина. При постановке прогноза, медики исходят из оценки скорости деления клеток феохромоцитомы.

Важно Самым опасным видом развития опухолевого процесса принято считать состояние, при котором давление постоянно скачет катехоламиновый шок , что является весьма серьезной угрозой жизни.

Генетическое тестирование

Врач может порекомендовать генетические тесты, чтобы определить, связана ли опухоль с наследственным заболеванием. Информация о возможных генетических факторах может быть важна по ряду причин:

  • Поскольку некоторые наследственные расстройства могут вызывать множественные состояния, результаты теста могут указывать на необходимость проверки других медицинских проблем.
  • Поскольку некоторые расстройства чаще бывают рецидивирующими или злокачественными, результаты теста могут повлиять на решения о лечении или долгосрочных планах по мониторингу здоровья.
  • Результаты тестов могут указывать на то, что другие члены семьи должны пройти обследование на наличие феохромоцитомы или связанных с ней состояний.

Возможные побочные эффекты включают усталость, расстройство желудка, головную боль, головокружение, запоры, диарею, нерегулярное сердцебиение, затрудненное дыхание и отеки конечностей.

Что беспокоит?

Гипертензия, которая носит пароксизмальный характер у 45 пациентов, является ведущим симптомом.

Способы лечения

Эффективным способом лечения феохромацитомы является только операция. В подготовительном периоде проводят стабилизацию артериального давления медикаментами для безопасного выполнения хирургического вмешательства.

Назначают следующие препараты:

  1. Альфа и бета-адреноблокаторы рецепторов, которые подавляют действие гормонов (Тропафен, Сермион, Пропранолол, Бипролол). Влияние на катехоламины и снижение давления возможно только при соблюдении очередности применения этих лекарств;
  2. Блокаторы поступления кальция в гладкую мускулатуру для снятия спазмов сосудов и понижения давления (Нифедипин, Кордипин).
  3. Препараты, снижающие синтез катехоламинов (Метирозин).

После медикаментозной терапии выбирают метод удаления новообразования. Если операция противопоказана, проводят курс лечения Метирозином, который уменьшает опухоль, снижает артериальное давление.

При этом скальпелем раскрывают брюшную полость, иссекают опухоль, зашивают разрез.

Феохромоцитома

Феохромоцитома – это опухоль из ткани надпочечников, которая выделяет гормоны, повышающие кровяное давление.

Надпочечники – это два парных органа, каждый из которых расположен над соответствующей почкой. В них образуется большое количество гормонов, регулирующих разные функции организма.

Феохромоцитома может развиваться в любом возрасте, но чаще всего она возникает в 20-40 лет.Обычно феохромоцитомы доброкачественные, однако вовремя не выявленная феохромоцитома может привести к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода.

Хромаффинома, опухоль мозгового слоя надпочечников.

Как правило, феохромоцитома проявляется внезапными приступами, сопровождающимися:

  • высоким кровяным давлением,
  • головной болью,
  • учащенным сердцебиением,
  • выраженной потливостью.

Приступы могут происходить один раз в несколько месяцев или несколько раз в день. Длятся они от нескольких секунд до нескольких часов. Между приступами кровяное давление может быть в норме. По мере развития заболевания приступы обычно становятся тяжелее и происходят чаще.

Примерно в половине случаев кровяное давление у пациентов с феохромоцитомой повышено постоянно. Также их могут беспокоить:

  • учащенный пульс,
  • учащенное сердцебиение,
  • тошнота,
  • слабость,
  • боль в животе,
  • повышенная тревожность,
  • запоры,
  • потеря веса.

У половины пациентов с феохромоцитомами не проявляется никаких симптомов.

Общая информация о заболевании

Феохромоцитома – это опухоль, выделяющая гормоны, которые повышают кровяное давление. Она образуется из мозгового вещества надпочечников.

Надпочечники – небольшие органы треугольной формы, расположенные на верхних полюсах обеих почек. Они состоят из коркового и мозгового вещества. Клетками мозгового вещества надпочечников (хромаффинными клетками) вырабатываются гормоны катехоламины. Есть три вида катехоламинов: дофамин, адреналин (эпинефрин) и норадреналин (норэпинефрин). Они выбрасываются в кровь в ответ на физическое перенапряжение или эмоциональный стресс и участвуют в передаче нервных импульсов в головном мозге, способствуют высвобождению глюкозы и жирных кислот, которые используются в качестве источника энергии, а также расширению зрачков и расслаблению мускулатуры кишечника. Норадреналин также сужает кровеносные сосуды, что приводит к повышению артериального давления, а адреналин увеличивает частоту сердечных сокращений и ускоряет обмен веществ.

После выполнения своей функции в организме катехоламины превращаются в неактивные формы. Дофамин – в гомованилиновую кислоту, норадреналин – в норметанефрин и ванилилминдальную кислоту, а адреналин – в метанефрин и ванилилминдальную кислоту. Как сами гормоны, так и их метаболиты затем выделяются с мочой. Все эти вещества можно определить в крови и моче с помощью анализов.

Название “феохромоцитома” происходит от греческих слов “фео” – “темный”, “хрома” – “цвет”, “цито” – “клетка” и отражает цвет клеток феохромоцитомы под микроскопом при специальном окрашивании.

Причины превращения нормальной ткани мозгового вещества надпочечников в опухолевую точно неизвестны. Опухоль чаще всего возникает в одном надпочечнике, реже – сразу в двух. Около 90 % феохромоцитом расположено в надпочечниках и почти 99 % в брюшной полости. В остальных случаях опухоль может развиваться не в надпочечниках, такие феохромоцитомы называются, соответственно, вненадпочечниковыми. Возникновение опухолей вне надпочечников связано с тем, что хромаффинные клетки, из которых образуется опухоль, расположены в организме там, где есть нервная ткань. Поэтому вненадпочечниковые феохромоцитомы могут появиться почти в любом органе, от сердца до желчного пузыря.

Около 10 % феохромоцитом является злокачественными, то есть способны прорастать в окружающие ткани и “давать отсевы” по организму. При этом достоверных способов определения злокачественности опухоли не существует. Чаще всего происходят отсевы в лимфатические узлы, печень, кости.

Феохромоцитома – довольно редкое заболевание. Из всех пациентов, страдающих повышенным давлением, феохромоцитому имеет приблизительно одна тысяча.

Симптомыфеохромоцитомы обусловлены избыточным образованием опухолью катехоламинов. Обычно ею вырабатываются норадреналин (норэпинефрин) и адреналин (эпинефрин), реже дофамин. Это происходит постоянно или эпизодически – “приступообразно”, что обуславливает симптомы, характерные для феохромоцитомы. В норме выделение катехоламинов в надпочечниках регулируется стимулами нервной системы (например, реакция на стресс), однако феохромоцитома им не подчиняется. На выделение ею гормонов и провоцирование гипертонического криза может влиять ряд факторов, в том числе:

  • физическое давление на область опухоли в результате изменения позы, сдавливания живота, массажа,
  • физическая активность,
  • обезболивание (анестезия) перед хирургической операцией,
  • прием некоторых лекарств (в частности, антидепрессантов),
  • мочеиспускание,
  • эмоциональный стресс,
  • употребление продуктов, содержащих тирамин (красного вина, рыбы, мяса, сыров, соевого соуса, авокадо, бананов),
  • прием наркотиков.

Феохромоцитома может являться частью синдрома семейной множественной эндокринной неоплазии типа II (МЭН-II). МЭН-II включает в себя группу редких заболеваний, передающихся по наследству, при которых феохромоцитому сопровождает рак щитовидной железы, а во многих органах эндокринной (гормональной) системы также образуются опухоли. В этом случае феохромоцитома может протекать бессимптомно.

Стоит обратить внимание на возможные осложнения феохромоцитомы. Повышение кровяного давления во время эпизодов значительного выделения катехоламинов приводит к гипертоническому кризу – острому состоянию, сопровождающемуся головной болью, головокружением, слабостью. Гипертонический криз может приводить к инсульту, нарушениям зрения, к тяжелым нарушениям ритма сердца, отеку легких. Он требует неотложного лечения, направленного на снижение кровяного давления.

Длительное повышение кровяного давления может приводить к:

  • расширению полостей сердца и развитию сердечной недостаточности,
  • инфаркту (острому повреждению сердечной мышцы) и инсульту,
  • хронической почечной недостаточности.
Читайте также:  Как быстро вылечить сопли у ребенка в возрасте 1 месяц

Феохромоцитома во время беременности значительно повышает риск осложнений для матери и плода, вплоть до смертельного исхода.

Крайне важно вовремя выявить феохромоцитому, так как она может приводить к жизнеугрожающим состояниям, связанным с подъемом кровяного давления и нарушениями ритма сердца. Удаление же феохромоцитомы позволяет пациенту полностью излечиться.

Кто в группе риска?

  • Люди, у родственников которых выявлялась феохромоцитома.
  • Пациенты, у которых феохромоцитома уже была удалена ранее.
  • Страдающие множественной эндокринной неоплазией II (МЭН-II).
  • Больные нейрофиброматозом – редким заболеванием, при котором на коже образуются множественные опухоли, а также развивается опухоль зрительного нерва.
  • Лица, страдающие болезнью вон Хиппель-Ландау – редким генетическим заболеванием, характеризующимся образованием множественных кист в организме, которые могут становиться злокачественными. Риск заболеть феохромоцитомой у пациентов с болезнью вон Хиппель-Ландау очень высок.

Феохромоцитома зачастую выявляется случайно, когда пациент проходит обследование по другому поводу.

Заподозрить феохромоцитому можно при характерных для нее симптомах, а также при тяжелой гипертонии, не объяснимой другими причинами, особенно при похудении пациента. Для диагностики опухоли выполняются исследования, направленные на выявление повышенного уровня катехоламинов в крови или моче. Диагноз подтверждается обнаружением опухоли с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

В целях постановки диагноза “феохромоцитома” выполняются анализы крови и мочи на предмет повышения катехоламинов (адреналина и норадреналина) и их производных (метанефринов), так как у здоровых людей выделяются крайне небольшие количества данных веществ. Для повышения достоверности исследования может требоваться сбор мочи в течение 24 часов.

Степень повышения катехоламинов не отражает размеров феохромоцитомы – даже очень маленькая опухоль может вырабатывать огромное количество катехоламинов.

  • Адреналин и норадреналин. Повышаются непосредственно перед приступом и сохраняются в большом количестве в крови и моче непродолжительное время после него.
  • Ванилилминдальная и гомованилиновая кислота. Производные адреналина и норадреналина. Ранее широко использовались для диагностики катехоламин-вырабатывающих опухолей. Их чувствительность ниже, чем метанефринов, а процент ложноположительных результатов анализов на них выше.
  • Метанефрины и норметанефрины. Продукты распада адреналина и норадреналина, которые вырабатываются опухолью постоянно, а не только перед приступом, как адреналин и норадреналин. Значимым является повышение их уровня в три и более раза. Определение несвязанных (находящихся в свободном виде) метанефринов обладает наибольшей чувствительностью в отношении феохромоцитомы.

Другие изменения в анализах, характерные для феохромоцитомы:

  • общий анализ крови – в нем может отмечаться относительное повышение уровня гемоглобина и эритроцитов за счет некоторого сгущения крови;
  • глюкоза – может быть повышена, так как катехоламины способствуют снижению уровня инсулина – гормона, регулирующего обмен сахара в организме.

Также могут выполняться анализы на кальций в сыворотке, кальцитонин и паратиреоидный гормон, уровни которых бывают повышены при множественной эндокринной неоплазии (МЭН-II), часто сопровождающей феохромоцитому.

Другие методы исследования

При аномальных значениях катехоламинов в крови или моче необходимо провести исследования, позволяющие выявить опухоль визуально.

  • Компьютерная томография (КТ) – метод, при котором с помощью рентгеновского излучения получают высокодетализированное послойное изображение человеческого тела. Для повышения точности исследования используется внутривенное введение контрастного вещества. КТ позволяет достоверно выявлять опухоли размером до 1 см.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, не использующий рентгеновское излучение. Позволяет точнее, чем КТ, определять наличие феохромоцитомы, включая опухоли более мелкого размера.
  • Позитронно-эмиссионая томография (ПЭТ) и радиоизотопное сканирование.

Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли. Обычно операция проводится после достижения контроля за кровяным давлением, что обеспечивается приемом лекарственных препаратов в течение 2-3 недель перед операцией. После удаления феохромоцитомы кровяное давление обычно приходит в норму.

При беременности феохромоцитому желательно удалять в первые 2 триместра беременности. Прерывать беременность не требуется.

Иногда удаление феохромоцитомы невозможно, например при метастазах – когда опухоль злокачественная. В этом случае уровень кровяного давления удерживается в пределах нормы с помощью лекарственных препаратов, а опухоль и метастазы лечатся химиопрепаратами и лучевой терапией.

Лицам из группы риска рекомендуется проводить генетическое исследование по выявлению мутантных генов, повышающих вероятность развития феохромоцитомы и наследственных синдромов, ассоциированных с ней.

Рекомендуемые анализы

  • Общий анализ крови
  • Глюкоза в плазме
  • Норметанефрин свободный в моче
  • Норметанефрины общие в моче
  • Метанефрин свободный в моче
  • Метанефрины общие в моче

Литература

  • Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison’s principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.
  • Erlic Z et al: Clinical predictors and algorithm for the genetic diagnosis of pheochromocytoma patients. Clin Cancer Res 15:6378, 2009[PMID: 19825962].
  • Pacak K et al: Pheochromocytoma: Recommendations for clinical practice from the First International Symposium. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 3:92, 2007[PMID: 17237836].

У половины пациентов с феохромоцитомами не проявляется никаких симптомов.

Течение болезни

Симптоматика может состоять из комплекса проявлений, по которым нельзя определённо сказать, что они вызваны именно патологией надпочечников. Опасность представляет активный этап – катехоламиновый криз. Феохромоцитома также протекает бессимптомно.

Желудочная перистальтика;.

Этиология и патогенез

Причины заболевания окончательно не установлены. Известно, что феохромоцитомы развиваются в двух надпочечниках одновременно у 10% больных, в 10% случаев опухоль расположена вне надпочечников и около 10% из них имеют признаки злокачественности. Одиночные феохромоцитомы чаще развиваются преимущественно справа и имеют диаметр менее 10 см.

Около 5—10% случаев феохромоцитома — семейная патология и наследуется как аутосомно-доминантный признак либо самостоятельно, либо в составе другой патологии (множественная эндокринная неоплазия), сочетаясь с гипопаратиреозом, медуллярным раком щитовидной железы, нейрофиброматозом, ретинально-мозжечковым гемагиобластоматозом. При семейных синдромах чаще встречаются двусторонние надпочечниковые феохромоцитомы. Генетической основой для наследования феохромоцитомы служат точечные мутации и RET-протоонкоген в длинном плече 10-й аутосомы, кодирующие структуру рецептора тирозинкиназы.

Вненадпочечниковые феохромоцитомы, как правило, имеют существенно меньшие размеры (диаметр менее 5 см), и большинство из них располагается в околопозвоночном пространстве брюшной полости, около 1% феохромоцитом локализуются в грудной полости, 1% — в мочевом пузыре и менее 1% — в области шеи. Возможна локализация феохромоцитомы в перикарде, в головном мозге.

Феохромоцитомы могут иметь признаки злокачественности (феохромобластомы), которую сложно установить по гистологической картине. Злокачественность определяют по местной инвазии в окружающие ткани или отдаленным метастазам. Феохромобластомы метастазируют в печень, кости, легкие и лимфатические узлы.

Патогенез феохромоцитомы реализуется посредством воздействия избытка катехоламинов на органы и системы, среди которых основное место занимают сердечно-сосудистая и нервная. Кроме того, имеет значение качественный состав секретируемых катехоламинов. Механизм выброса катехоламинов из феохромоцитом является результатом изменения кровотока в опухолевой ткани или некроза опухолевой ткани. Поскольку феохромоцитомы не имеют иннервации, секреция катехоламинов происходит не в результате нервной стимуляции.

Большинство феохромоцитом секретирует норадреналин и, в меньшей степени адреналин. Большинство вненадпочечниковых феохромоцитом секретирует исключительно норадреналин. Изолированная продукция адреналина феохромоцитомами встречается редко, главным образом при МЭН. Продукция дофамина и гомованилиновой кислоты (ГВК) значительно повышается в основном при злокачественных опухолях.

При длительном течении артериальной гипертензии развивается кардиомиопатия гипертрофическая с концентрической или асимметрической гипертрофией миокарда , что может сопровождаться сердечной недостаточностью и нарушениями сердечного ритма.

α-адреноблокаторы для альфа-адренергической блокады

В качестве препарата выбора используют феноксибензамин (необратимый α-адреноблокатор), обеспечивающий более полное и стабильное α-адренергическое блокирование, чем более известные в широкой практике доксазозин, празозин или теразозин. Последние препараты слабее, но имеют лучший профиль переносимости, ввиду чего их советуют использовать скорее для длительного паллиативного лечения в целях блокирования чрезмерных эффектов катехоламинов при неоперабельных формах злокачественных/метастатических феохромоцитом. Начальная доза феноксибензамина составляет 10 мг 2 раза в день с последующим ее повышением на 10-20 мг каждые 2-3 дня до достижения целевого АД в положении сидя 120 /80 мм рт. ст. (обычно для этого требуется суточная доза 20-100 мг препарата). Ввиду высокой частоты развития ортостатической гипотензии при таком уровне α-адреноблокирования больного нужно тщательно проинструктировать существенно увеличить употребление поваренной соли с тем, чтобы САД в положении стоя не было менее 90 мм рт. ст.

Последние препараты слабее, но имеют лучший профиль переносимости, ввиду чего их советуют использовать скорее для длительного паллиативного лечения в целях блокирования чрезмерных эффектов катехоламинов при неоперабельных формах злокачественных метастатических феохромоцитом.

Артериальное давление при феохромоцитоме

Опухоль вырабатывает в избыточном количестве адреналин и норадреналин, приводя к учащенному сердцебиению, резким подъемам или к постоянно высоким величинам давления. По статистике феохромоцитома – нечастая причина артериальной гипертензии (0,2-0,6% всех случаев). Тем не менее, резкое повышение АД у людей молодого возраста требует исключения этого заболевания, так как значительный подъем давления опасен развитием сердечно-сосудистых осложнений.

Причины феохромоцитомы.

Исследование мочи

Определение содержание метанефринов в моче немного менее характерно, чем уровня свободных метанефринов в плазме, но чувствительность этого теста достигает 95%. Нормальные результаты, полученные при 2-3 повторных определениях, несмотря на артериальную гипертонию у пациента, практически исключают диагноз. Почти столь же точными показателями являются уровни норадреналина и адреналина в моче. Основными метаболитами адреналина и норадреналина , выводимыми с мочой, являются метанефрины, ванилилминдальная кислота (ВМК) и гомованилиновая кислота (ГВК). У здорового человека содержание этих соединений в моче крайне незначительно. Ниже приведены нормальные показатели суточной экскреции:

Читайте также:  Экзема – питание и диета при экземе

Свободный адреналин и норадреналин 100 μ г ( 582 нмолей)

Общие метанефрины: 1,3 мг ( 7,1 мкмолей).

ВМК (ванилилминдальная кислота): адреналина и норадреналина и их метаболитов эпизодически возрастает. Повышенная экскреция этих соединений может иметь место и при других состояниях (нейробластоме, коме, обезвоживании, апноэ во сне) и при тяжелом стрессе, а также у пациентов, получающих алкалоиды раувольфии, метилдопу или катехоламины, а также при потреблении продуктов, содержащих большие количества ванили (особенно в условиях почечной недостаточности).

Содержание инсулина в плазме оказывается неадекватно низким для данного уровня глюкозы.

Феохромоцитома (хромаффинома) – Обзор информации

Опубликовано Редакция в 4/18/12 • Категории ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ

В статье речь пойдет о редкой эндокринной патологии – феохромоцитоме. Лечение и диагностика такого заболевания имеет свои особенности. О современных принципах диагностики и лечения феохромоцитомы мы беседуем с заведующей кафедрой эндокринологии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, профессором Гульнар Рифатовной Вагаповой.

Насколько данная проблема распространена?

Феохромоцитома (параганглиома) – опухоль из хромаффинной ткани, вырабатывающая биологически активные вещества (адреналин, норадреналин, дофамин). Параганглии представляют собой скопления тел периферических нейронов, относятся к диффузной симпатической нервной системе, происходят из клеток, имеющих нейроэндокринную природу. Опухоли из хромаффинных клеток мозгового слоя надпочечника классифицируются как надпочечниковые параганглиомы, а опухоли, исходящие из хромаффинных клеток паравазальных и паравертебральных параганглиев, классифицируются как вненадпочечниковые параганглиомы. В 90 % случаев феохромоцитомы возникают в мозговом веществе надпочечников, в 8 % — в парааортальных поясничных параганглиях, менее, чем в 2 % наблюдений обнаруживаются в брюшной и грудной полости и менее, чем в 0,1 % случаев — в области шеи.

Распространенность феохромоцитомы по данным разных исследований значительно варьирует. Популяционная частота феохромоцитомы считается невысокой и составляет от 0,1 до 2 случаев на 100 тысяч населения. Заболеваемость оценивается как 1 наблюдение на 2 миллиона человек в год. Среди всех больных, страдающих артериальной гипертензией в возрасте от 30 до 50 лет, 1 % наблюдений приходится на долю феохромоцитомы. Однако по результатам аутопсии выявляется от 20 до 150 феохромоцитом на 100 тысяч исследований, что указывает на высокую распространенность этой патологии и низкую прижизненную диагностику заболевания.

— Расскажите об особенностях клинических проявлений феохромоцитомы?

— Клинические проявления феохромоцитомы крайне разнообразны, что объясняется многими причинами, связанными с 1) разным распределением адренорецепторов в различных органах; 2) расстройством чувствительности адренорецепторов, возникающим на фоне длительно существующей гиперкатехоламинемии; 3) избыточным депонированием норадреналина за счёт механизма обратного нейронального захвата в пресинаптических окончаниях симпатической нервной системы, при котором выброс норадреналина в синаптическую щель, спровоцированный эмоциональным стрессом может стать причиной выраженных клинических проявлений симпатикотонии без повышения уровня катехоламинов в крови; 4) разной степенью внутриопухолевого метилирования адреналина, норадреналина и дофамина ферментом катехоламин-о-метил-трансферазой, что приводит к образованию неактивных фракций катехоламинов (метанефрина, норметанефрина и метокситирамина) с отсутствием выраженной клинической симптоматики.

Наиболее распространено мнение, что обязательным клиническим признаком феохромоцитомы является артериальная гипертензия с кризовым течением, однако заболевание может проявляться артериальной гипертензией средней степени тяжести с отсутствием выраженных кризов, либо может протекать и без повышения артериального давления, что характерно для наиболее тяжелой формы течения болезни. Причинами снижения артериального давления при феохромоцитоме могут быть гиповолемия, централизация кровообращения, левожелудочковая недостаточность, кровоизлияние в опухоль или ее некроз, катехоламиновый шок и другие состояния. При феохромоцитоме постоянная форма артериальной гипертензии встречается не более, чем в 50 % случаев, пароксизмальная форма выявляется в 40 % наблюдений, смешанный вариант течения гипертонии отмечается у 30 % больных. При исследовании глазного дна определяется спастическая ангиопатия, выраженность которой не соответствует злокачественности течения гипертонии. Гипертонические кризы при феохромоцитоме имеют характерные особенности: кратковременность, самокупируемостъ, в 5-15 % случаев обнаруживается провоцирующий фактор (физическая нагрузка, пальпация зоны опухоли, перемена положения тела, обильный прием пищи, продолжительное голодание, наркоз, эмоциональный стресс, приём β-адреноблокаторов, дефекация или мочеиспускание), что практически исключено при других формах артериальной гипертензии. Клинически гипертонический криз при феохромоцитоме сопровождается чувством страха смерти, обильным потоотделением, головной болью, болью в груди, в животе, тахикардией, бледностью или мраморностью кожных покровов, тремором, завершается обильным отхождением мочи или дефекацией.

Одним из наиболее постоянных симптомов феохромоцитомы в межприступном периоде, который наблюдается у 65 % больных и напрямую зависит от степени тяжести болезни, является постуральная гипотония и головокружение, усиливающееся при ортостазе. Этот признак указывает на выраженность гиповолемии и крайне важен для оценки тяжести состояния пациента. Гиповолемия при феохромоцитоме является одним из ведущих патологических синдромов, определяющих тяжесть состояния больного и прогноз. Патогенез снижения объёма циркулирующей жидкости при феохромоцитоме сложный и включает несколько патологических механизмов: 1) централизация кровообращения в результате повышения периферического сосудистого сопротивления и эффекта шунтирования обусловленных активацией α1-адренорецепторов сосудов поперечно-полосатой мускулатуры; 2) выход жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство в результате изменения проницаемости сосудистой стенки из-за стойкой вазоконстрикции и вследствие формирования фибромускулярной дисплазии при длительном сосудистом спазме; 3) повышенная потливость и хронические запоры и др. Синдром гиповолемии и централизация кровообращения в значительной степени ответственны за нарушения микроциркуляции, возникающие в жизненно важных органах. Как уже указывалось, гиповолемия может стать причиной снижения периферического артериального давления, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам и выбору неправильной лечебной тактики, например, необоснованной отмене α-адреноблокаторов. В клинической практике для оценки степени тяжести гиповолемических расстройств и степени блокады адренорецепторов на фоне терапии α-адреноблокаторами используется проведение ортостатической пробы или измерение центрального венозного давления. Достижение отрицательной ортостатической пробы в процессе лечения является критерием адекватности предоперационной подготовки больного с феохромоцитомой, что указывает на достаточное восполнение объема циркулирующей крови и адекватную блокаду α-адренорецепторов. Сохранение положительной ортостатической пробы и низких показателей центрального венозного давления служит причиной отмены оперативного лечения в связи с риском гибели пациента вследствие тяжелейшей гипотонии с развитием острой сердечной недостаточности при лигировании центральной надпочечниковой вены.

Существенное влияние на клиническое течение и прогноз феохромоцитомы оказывает формирование токсической катехаламиновой дистрофии миокарда с развитием аритмий, ишемических некоронарогенных некрозов миокарда, острой или хронической сердечной недостаточности. Высокая постнагрузка на фоне некоронарогенной дистрофии или некроза миокарда может привести к возникновению пароксизмов нарушения сердечного ритма, острой левожелудочковой недостаточности с летальным исходом. При длительном анамнезе феохромоцитомы на фоне гипертрофии миокарда и кардиосклероза сначала возникает концентрическая, а затем — дилатационная кардиомиопатия, приводящая к тяжелой хронической сердечной недостаточности с развитием гидроторакса, гидроперикарда и асцита.

Нарушения углеводного обмена, возникающие при феохромоцитоме, как правило, не сопровождаются высокой и упорной гипергликемией, часто протекают в форме нарушения толерантности к глюкозе. В 10-40 % случаев выявляется пароксизмальная гипергликемия во время симпато-адреналового криза. Другими менее специфичными клиническими проявлениями феохромоцитомы являются снижение массы тела, запоры, слабость, тромбоэмболические осложнения.

— В чем заключается лабораторная диагностика феохромоцитомы?

— В настоящее время наиболее ценным с диагностической точки зрения и доступным лабораторным методом диагностики феохромоцитомы является определение содержания метилированных производных катехоламинов в крови или моче (чувствительность до 100 %, специфичность до 98 %). В физиологических условиях метилированные производные катехоламинов образуются в результате инактивации (метилирования) катехоламинов в синаптическом пространстве и в мозговом слое надпочечника ферментом катехоламин-о-метил-трансферазой (КОМТ). Под действием КОМТ допамин превращается в неактивный метокситирамин, норадреналин – в неактивный норметанефрин, адреналин – в неактивный метанефрин. Повышенный уровень метилированных производных катехоламинов в биологических средах имеет патогенетическую связь с хромаффинной опухолью, поскольку было доказано, что КОМТ в 100 % случаев в больших концентрациях вырабатывается клетками любой хромаффинной опухоли. Метилирование катеходаминов изменяет характер опухолевой секреции в пользу неактивных метаболитов, что является патофизиологической основой отсутствия клинической активности некоторых феохромоцитом. Метод позволяет получить информацию о преобладающем типе секреции катехоламинов опухолью, что важно для определения тактики ведения больных. Так, преимущественный норадреналиновый тип секреции характеризуется более выраженным влиянием на величину артериального давления, на амплитуду тахикардии, на риск возникновения аритмий. Преобладание выработки адреналина более опасно с точки зрения возникновения брадикардии, гипергликемии, при этом менее выражено вазопрессорное воздействие. Опухоли с преимущественной секрецией адреналина в подавляющем большинстве случаев расположены в надпочечнике.

Читайте также:  Повышает ли клюква давление

При трехкратном повышении в моче норметанефрина и двукратном метанефрина наличие хромаффинной опухоли не вызывает сомнения. Менее выраженное повышение метилированных производных катехоламинов требует проведения уточняющих исследований (определение уровня неспецифического маркера нейроэндокринных опухолей – хромогранина А; проведение сцинтиграфии с метайодбензилгуанидином, меченным радиойодом-123; постановка подавляющего теста с клонидином (клофилином). Известно, что к ложному завышению концентрации метанефрина и норметанефрина могут приводить лекарственные средства (трициклические антидепрессанты, хлорпромазин, бензодиазепины, ингибиторы МАО, симпатомиметики, препараты тироксина, парацетамол), а также некоторые состояния (тяжелая физическая нагрузка, гипогликемия, нефропатия, гепатиты). Получение нормальных значений метилированных производных катехоламинов, особенно на фоне приема указанных препаратов и состояний, позволяет с высокой степенью вероятности отрицать наличие хромаффинной опухоли. Поэтому, определение содержания метилированных производных катехоламинов в крови или в моче может быть использовано в качестве скрининга у больных с артериальной гипертензией для исключения ее симптоматического генеза. Исследование других форм катехоламинов и проведение провокационных тестов не рекомендуется для диагностики феохромоцитомы в связи с низкой специфичностью и высоким потенциальным риском.

Что включает инструментальная диагностика эндокринного заболевания?

— Чувствительность УЗИ надпочечников для диагностики феохромоцитомы составляет 80-95 %, КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства — 96-98 %). При проведении МРТ отличительной особенностью феохромоцитомы от других опухолей надпочечника является высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях. При КТ неконтрастная плотность феохромоцитомы обычно более 10 единиц Хаунсфилда (часто более 25 HU), изменение плотности феохромоцитомы через 10 минут выведения контраста составляет более 50 %. Феохромоцитома характеризуется округлой или овальной формой, четким контуром, гетерогенной структурой (жидкостные участки, некрозы, кальцинаты, кровоизлияния), наличием васкуляризации, односторонним или двухсторонним расположением. При злокачественных формах феохромоцитом и параганглиом возможно метастатическое поражение трубчатых костей, позвонков, печени.

При подозрении на вненадпочечниковое расположение опухоли обязательно проведение: УЗИ сердца, перикарда, мочевого пузыря; МРТ паравертебральных и парааортальных зон; КТ грудной клетки, малого таза, шеи. Как уже говорилось, при сомнительных результатах гормональных исследований для верификации диагноза феохромоцитомы применяют сцинтиграфию с метайодбензилгуанидином, меченным радиойодом-123 или 131, который концентрируется в клетках хромаффинной ткани и включается в процесс синтеза катехоламинов. Однако, метод имеет невысокую чувствительность при метастатическом поражении. Более высокой чувствительностью для диагностики феохромоцитомы обладает позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с (18F)-дигидроксифенилаланином; 2-[фтор-18]фтор-2-дезокси-D-глюкозой; 11С-гидроксиэфедрином; 11С-адреналином; 11С-фенилэфрином и 6-18F-флюородопамином. ПЭТ применяется при отрицательных результатах сцинтиграфии с метайодбензилгуанидином при быстро растущих опухолях, имеющих высокую метаболическую активность, при подозрении на множественное поражение, нетипичную локализацию опухоли, для диагностики метастазов. Применение пункционной биопсии для диагностики феохромоцитомы не рекомендуется в связи высоким потенциальным риском.

Как осуществляется лечение заболевания?

— Основной метод лечения феохромоцитомы — хирургическое удаление опухоли. На первом плане перед проведением оперативного лечения стоит оценка состояния и коррекция нарушений функции органов-мишеней, страдающих от катехоламиновой интоксикации (сердечно-сосудистая система, почки, головной мозг, свертывающая система крови и микроциркуляция), поскольку их функциональные резервы в большей степени влияют на интра- и послеоперационный прогноз. Главная задача медикаментозной терапии — подготовка к оперативному лечению. Препарат выбора для предоперационной подготовки больных с феохромоцитомой на современном этапе — селективный пролонгированный α1-адреноблокатор — доксазозин. Препарат применяют перорально, период полураспада составляет до 22 часов, эффективная доза достигается через 2-3 часа. Назначают с начальной суточной дозы 2-4 мг в 1- 2 приёма, максимальная доза до 16 мг в день. При отсутствии гиповолемии препарат не вызывает гипотензии в межприступном периоде. Доксазозин дозируют по гипотензивному эффекту и исчезновению гиповолемических проявлений (ортостатическая проба). Перед операцией пролонгированные α-адреноблокаторы отменяют.

При сохранении тахикардии или нарушений сердечного ритма после купирования гиповолемии в результате α1-блокады показано назначение кардиоселективных β1-адреноблокаторов для предотвращения нежелательных побочных эффектов блокады β2-адренорецепторов в виде гипокалиемии и парадоксальной гипертензии. Назначение β1-адреноблокаторов возможно только после достижения α-блокирующего эффекта из-за риска парадоксального ухудшения течения кризовой гипертензии в связи с нивелированием β2-дилатирующего эффекта адреналина.

Типичными ошибками в предоперационной подготовке являются: отмена или снижение дозы α-адреноблокаторов при постуральной гипотензии и тахикардии в начальной фазе приема препарата; наличие исходной гипотонии расценивается как противопоказание к назначению α-адреноблокаторов; попытка компенсации гиповолемии и гипотонии инфузией жидкости или введением вазопрессоров без применения α-адреноблокаторов; попытка компенсации тахикардии назначением β-адреноблокаторов без предварительного достижения α-блокады.

Гиповолемия при феохромоцитоме является одним из ведущих патологических синдромов, определяющих тяжесть состояния больного и прогноз.

Диагностика феохромоцитомы

При оценке физикальных данных пациентов с феохромоцитомой обращает внимание повышение АД, ортостатическая гипотония, тахикардия, бледность кожи лица и груди. Попытка пальпации объемного образования в брюшной полости или в области шеи может спровоцировать катехоламиновый криз. У 40% пациентов с артериальной гипертензией обнаруживается гипертоническая ретинопатия различной степени, поэтому больные с феохромоцитомой должны быть проконсультированы офтальмологом. Изменения на ЭКГ неспецифичны, разнообразны и обычно носят временный характер, обнаруживаясь во время приступов.

Биохимическими критериями феохромоцитомы служат повышение содержания катехоламинов в моче, катехоламинов в крови, хромогранина А в сыворотке крови, глюкозы крови, в некоторых случаях — кортизола, кальцитонина, паратиреоидного гормона, АКТГ, кальция, фосфора и др.

Важное дифференциально-диагностическое значение имеют провокационные и супрессивные фармакологические пробы. Тесты направлены либо на стимуляцию секреции катехоламинов феохромоцитомой, либо на блокирование периферического вазопрессорного действия катехоламинов, однако при проведении проб можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

С целью топической диагностики феохромоцитомы выполняются УЗИ надпочечников и томография (КТ или МРТ) надпочечников, экскреторная урография, селективная артериография почечных и надпочечниковых артерий, сцинтиграфия надпочечников, рентгеноскопия или рентгенография органов грудной клетки (для исключения внутригрудного расположения опухоли).

Дифференциальную диагностику феохромоцитомы проводят с гипертонической болезнью, неврозами, психозами, пароксизмальной тахикардией, тиреотоксикозом, заболеваниями ЦНС (инсультом, преходящей ишемией головного мозга, энцефалитом, ЧМТ), отравлениями.

Важное дифференциально-диагностическое значение имеют провокационные и супрессивные фармакологические пробы.

Феохромоцитома надпочечника — причины и лечение

Феохромоцитома – это новообразование, разрастающееся из хромаффинных клеток. Другое название данной опухоли хромаффинома, если она доброкачественна, и феохромобластома, если присутствуют раковые клетки. Она является гормонально активной опухолью около пяти сантиметров, поражающей мозговой слой надпочечников. При новообразованиях данной группы начинается усиленная выработка дофинома, адреналина и норадреналина.

К симптомам феохромоцитомы относятся рвота, тошнота, сердцебиение, боль в грудной клетке, сильное повышение артериального давления. При опухоли возникают гипертонические приступы, которые вызывают повышенный уровень катехоламинов. При возникновении феохромоцитомы надпочечников возникает гормональный сбой, заставляющий больного обратиться за медицинской помощью. Пациентов тщательно обследуют, проводят пробы на вещества надпочечников, УЗИ, МРТ. Лечение проводится хирургическим путем и с помощью препаратов в таблетках.

Она является гормонально активной опухолью около пяти сантиметров, поражающей мозговой слой надпочечников.

Феохромоцитома – симптомы, диагностика и лечение феохромоцитомы

Феохромоцитома – это редкая, обычно доброкачественная опухоль, которая развивается из мозгового вещества надпочечников.

Надпочечники представляют собой парные железы, которые расположены прямо над обеими почками. Эти железы вырабатывают ряд важных гормонов, влияющих на весь организм человека.
Мозговое вещество надпочечников вырабатывает катехоламины (адреналин и норадреналин), которые повышают давление, учащают сердцебиение, возбуждают нервную систему.

У больных с феохромоцитомой вырабатывается слишком много адреналина, что может вызывать приступы ярости, гипертонические кризы и другие проблемы. Если опухоль не диагностировать и не лечить, то болезнь может привести к фатальному исходу.

Феохромоцитома почти всегда развивается в среднем возрасте, хотя ею могут заболеть люди всех возрастных категорий. Успешное лечение феохромоцитомы в большинстве случаев возвращает артериальное давление к норме и убирает другие симптомы.

У больных с феохромоцитомой вырабатывается слишком много адреналина, что может вызывать приступы ярости, гипертонические кризы и другие проблемы.

Добавить комментарий