Выпот в перикард: причины, обследование, лечение

Выпот в область перикарда

Медицинский редактор: Строкина О. А. – терапевт, врач функциональной диагностики.
Сентябрь 2019

Синонимы: выпот в перикард, выпот в перикард

Код МКБ-10: I30, I31.3.

Дренаж – это скопление жидкости в полости перикарда. Он может быть острым или хроническим. Острое течение с нарастанием боли в груди и сухим кашлем. Хроническая форма часто протекает бессимптомно. Специального лечения нет, терапия направлена на устранение основного заболевания.

Жидкость накапливается в виде:

при хронической сердечной недостаточности, легочная гипертензия,

Экссудат при воспалительных процессах – бактериальном или вирусном перикардите; гной (при бактериальном перикардите); кровь (при закрытых травмах грудной клетки).

В редких случаях в полость перикарда попадает воздух или другой газ в результате действия определенных видов бактерий или в случае открытой травмы грудной клетки.

Характер жидкости (транссудат или экссудат) в полости перикарда определяется лабораторными исследованиями, подсчетом ее плотности, количества белков и других элементов. Исходя из различий в этих элементах, врач-лаборант определяет, что экссудат воспалительный или невоспалительный.

Выпот в перикард классифицируют по:

степень его развития – острая или хроническая (более 3 месяцев); расположение содержимого в полости – дренированное (локализованное) или в окружающей среде; размер, определяемый эхокардиографией (УЗИ сердца) – мелкий (менее 10 мм), средний (10-20 мм), значительный (более 20 мм) влияние на гемодинамику – нет эффекта, тампонада сердца, стеноз.

Застойный или локализованный перикардит возникает при наличии большого количества спаек (выростов соединительной ткани) в полости, вызванной воспалительными процессами между двумя бляшками перикарда. Именно они ограничивают количество жидкости.

Обильные экссудаты – обычное явление, когда основное заболевание является злокачественным.

Причины и факторы риска образования выпота

Выпот в перикард может возникнуть при самых разных заболеваниях:

Инфекционно – бактериальные (возбудители пневмонии, менингита, сифилиса, гонореи, туберкулеза), Вирусные – вирус Коксаки, Эпштейна-Барра, эпидемический паротит, краснуха, ВИЧ); Неинфекционные – аутоиммунные (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит), Опухоли (метастатические опухоли при раке легких, рак груди), травматический, Метаболический (почечная недостаточность – накопление в организме продуктов белкового обмена, микседема – крайняя недостаточность гормонов щитовидной железы).

Отдельно необходимо выделить перикардит, для которого характерен экссудат большого объема:

Ударяться; туберкулез; холестерин; Уремический (возникает при почечной недостаточности); Смешанные отеки (микседема – крайняя форма гипотиреоза, недостаточности щитовидной железы).

Большие объемы экссудата несут в себе очень высокий риск развития тампонады сердца с последующим возможным летальным исходом.

Факторы риска

Помимо перечисленных выше причин развития экссудата, некоторые категории пациентов также могут быть отнесены к факторам риска:

людям с иммунодефицитом; пациенты с резистентностью к противовоспалительной терапии (НПВП: индометацин, ибупрофен, диклофенак и др.) в течение 1 недели от начала лечения перикардита; ВИЧ-инфицированный.

Симптомы выпотного перикардита

Клинический выпот в перикард бывает острым или хроническим.

Острая форма

Для острого экссудативного перикардита характерны следующие симптомы:

дискомфорт или боль в груди; сердцебиение; сбивчивое дыхание; сухой кашель; Шумы трения перикарда не характерны.

Боли в груди обычно усиливаются и длятся несколько часов. Они явно зависят от дыхания (боль усиливается при вдохе, особенно при глубоком), изменений положения тела, движений, которые очень напоминают клинические симптомы плеврита (воспаление плевры – наружной оболочки легких). Боль может также передаваться в левую надключичную область, плечо и шею.

При остром экссудативном перикардите наблюдается быстрое скопление жидкости, резкое повышение давления в полости перикарда, резко увеличивающее риск развития тампонады сердца в течение нескольких минут или часов.

Хроническая форма

Хронический экссудативный перикардит часто протекает бессимптомно, так как перикард успевает приспособиться к скоплению жидкости – он постепенно растягивается. Однако даже при таком варианте событий существует конечная точка, когда внешняя сердечная мембрана больше не может расширяться. В этом случае повышается внутриокардиальное давление и начинают появляться симптомы, которые рано или поздно переходят в тампонаду сердца.

Жизнеугрожающие симптомы

До того, как разовьется тампонада, важно отметить признаки гемодинамически значимого экссудата, предшествующего опасным для жизни состояниям. Его симптомы:

Приглушенные тоны сердца. Отсутствие шума трения перикарда, если он изначально слышен. Набухание яремных вен. Снижение систолического давления в верхних дыхательных путях более чем на 10 мм рт. Ст. При нормальном дыхании.

При обнаружении вышеперечисленных симптомов врач должен действовать очень быстро: провести срочное эхокардиографическое обследование и назначить консультацию торакального хирурга или кардиохирурга для определения дальнейшей тактики лечения.

Признаки выпота при локализованном перикардите

Другие очень редкие симптомы характерны для дренированного или локализованного перикардита:

икота; тошнота; нарушение глотания; охриплость в голосе.

Появление этих симптомов зависит от локализации перикардита и его давления на прилегающие анатомические структуры.

Обследования

Лабораторная и инструментальная диагностика экссудативного перикардита не отличается от общей нормы воспалительных заболеваний перикарда.

Анализы

Общий анализ крови. Возможна воспалительная реакция крови, которая чаще связана с острым перикардитом – повышение уровня лейкоцитов, появление их палочковидных, ювенильных форм, высокая скорость оседания эритроцитов (СКВ). При хроническом процессе реакции крови может не быть. Химический анализ крови – маркеры воспаления – повышенная концентрация С-реактивного белка, маркеры повреждения миокарда (тропонин, MB фракция креатинфосфокиназы). При хроническом процессе анализы могут быть правильными.

Инструментальные исследования

ЭКГ. При наличии значительного экссудата амплитуда зуба во всех отведениях снижается. Эхокардиография (УЗИ сердца) – самый надежный метод выявления выпота в полости перикарда. При ультразвуковом исследовании врач определяет примерное количество жидкости. Всем пациентам рекомендуется рентгенография грудной клетки. Увеличение тени сердца на рентгенограмме выявляется только при наличии экссудата более 300 мл. При обследовании выявляются признаки вовлечения плевры (наружного слоя легких) в воспалительный процесс. Магнитно-резонансная томография показана в случае отсутствия информации, невозможности выполнить эхокардиографию или подозрения на конкретное расположение омфалоцеле. Дренажная пункция перикарда с последующим анализом содержимого полости может облегчить симптомы и определить причину экссудата.

Если нет доказательств причины экссудативного перикардита, ваш врач может порекомендовать некоторые из следующих тестов.

внутрикожная туберкулиновая проба (проба Манту, Диакинтест); Посев крови при подозрении на инфекционный эндокардит; Вирусологические тесты методами ИФА и ПЦР; Тест на ВИЧ, инфекция Haemophilus influenzae; Хламидийные и микоплазменные инфекции методами ИФА и ПЦР были исключены; Определение антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, антител к кардиолипинам (при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и др.); титры антистрептолизина-О (при ревматизме); определение титра антител к миолемме и актомиозину в сыворотке крови (при подозрении на туберкулез перикарда); определение уровня гормонов щитовидной железы (при гипотиреозе).

Определение причины заболевания имеет большое значение для успешного лечения.

Лечение

Лечение экссудата перикарда должно быть направлено в первую очередь на устранение причины экссудата. Часто это основное заболевание (туберкулез, рак, почечная недостаточность) пациента. Если причину не лечить должным образом, вероятность полного выздоровления снижается, а вероятность рецидива многократно увеличивается.

Если количество экссудата в полости перикарда значительное, симптомы перикардита отсутствуют, а анализы крови показывают признаки воспаления или противовоспалительная терапия неэффективна, следует выбрать дренаж полости перикарда (пункция перикарда для удаления жидкости) в качестве основное лечение.

Специальной терапии только для уменьшения экссудации не существует. При отсутствии воспалительного процесса в перикарде прием НПВП, колхицина и кортикостероидов не даст желаемого эффекта. При подтверждении воспалительных изменений в анализах крови (повышение уровня лейкоцитов, СРБ, С-реактивного белка), анализе жидкости, эвакуированной из полости перикарда, в обязательном порядке назначают указанные группы препаратов.

Когда этиология процесса неясна, рассмотрите возможность использования инвазивных методов лечения, включая перикардиальное «окно» (операция по соединению перикардиальной и плевральной полостей путем создания отверстия в перикарде для обеспечения непрерывного дренажа) и перикардэктомии (операция по удалению перикарда). перикард).

Осложнения и прогноз

Самые опасные осложнения – стеноз сердца и тампонада. Последнее очень опасно для жизни пациента и может развиться в течение нескольких минут (например, в случае травматических повреждений).

Прогноз при экссудате зависит от того, что его вызвало. Умеренная и обширная экссудация чаще встречается при специфической этиологии: бактериальной и опухолевой.

Экссудаты от малых до умеренных при идиопатическом перикардите имеют хороший прогноз и могут быть быстро вылечены. Тяжелые хронические экссудаты неясной этиологии в 1/3 случаев переходят в тампонаду.

Небольшой экссудат обычно исчезает без клинических симптомов и становится случайной находкой. Прогноз хороший и не требует особого наблюдения. У пациентов с умеренной и тяжелой экссудацией из-за высокого риска развития тампонады рекомендуется наблюдение у кардиолога и ECHO-CG каждые 6 месяцев и каждые 3-6 месяцев соответственно.

Гиляревский С. Р. Диагностика и лечение заболеваний перикарда: современный подход, основанный на доказательствах и клиническом опыте. Монография, М.: Медиа Сфера, 2004. Европейское общество кардиологов (ESC). Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с нарушениями перикарда. – Российский кардиологический журнал No 5 (133), 2016. Баранов А. А. (главный независимый врач-педиатр Минздрава России, научный сотрудник РАН). Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с перикардитом. – 2015.

Важный! Все материалы носят иллюстративный характер и никоим образом не являются альтернативой прямой консультации со специалистом.